Microchirurgie & reconstruction

La microchirurgie permet de transférer un tissu vivant (peau, graisse, muscle ou os) d'une partie du corps à une autre, en reconnectant ses vaisseaux sous microscope. On parle de lambeau libre. Cette technique répare des pertes de substance que ni une suture ni une greffe de peau ne peuvent couvrir, après l'exérèse d'une tumeur, un traumatisme ou une infection. Dans les centres expérimentés, plus de 95 % des lambeaux libres sont un succès.

Sein

La reconstruction mammaire par lambeau libre est l'indication la plus fréquente de la microchirurgie. Le sein est reconstruit avec les propres tissus de la patiente, prélevés sur l'abdomen (lambeau DIEP) ou la face interne de la cuisse (lambeau PAP ou TMG). Cette reconstruction peut être immédiate ou différée, ou servir à reprendre une reconstruction par prothèse compliquée. → Voir la page Cancer du sein et reconstruction.

Lymphœdème

La supermicrochirurgie, réalisée sur des vaisseaux de moins d'un millimètre, permet de traiter le lymphœdème par anastomoses lymphatico-veineuses. Les canaux lymphatiques sont reliés à de petites veines pour rétablir l'évacuation de la lymphe. Cette activité est en cours de mise en place. → Voir la page Lymphœdème.

Tête et cou

Reconstruction du visage, du cuir chevelu, du cou, de la cavité buccale, du pharynx et de la mandibule, après chirurgie d'un cancer, traumatisme ou pour la prise en charge de séquelles. La mâchoire peut être reconstruite avec un fragment d'os de la jambe (lambeau de fibula), et la cavité buccale avec un lambeau fin prélevé sur la cuisse ou l'avant-bras. Ces interventions sont menées avec les équipes d'ORL et de chirurgie maxillo-faciale.

Les cancers de la peau du visage, carcinomes et mélanomes, sont également pris en charge : exérèse avec des marges adaptées, puis réparation par suture, greffe ou lambeau local. Lorsque la reconstruction doit attendre la confirmation de marges saines, elle se fait en deux temps.

Membres

Couverture des fractures ouvertes, des pertes de substance après traumatisme et des infections osseuses ou sur matériel, en collaboration étroite avec les chirurgiens orthopédistes. Un lambeau bien vascularisé protège l'os et le matériel, favorise la consolidation et aide à contrôler l'infection. Les prises en charge sont réalisées dans le cadre du CRIOAc Lyon.

Paroi

Reconstruction de la paroi thoracique ou abdominale après exérèse d'une tumeur, radionécrose, infection du sternum après chirurgie cardiaque ou éventration complexe. Selon la situation, la reconstruction associe un lambeau et un matériel de renfort.

Phalloplastie microchirurgicale

Reconstruction phallique par lambeau libre, dans le cadre de la chirurgie d'affirmation de genre, après amputation ou en cas de malformation. → Voir la page dédiée.

Domaines d'intervention

  • Reconstruction mammaire après cancer

    Reconstruction par lambeau libre microchirurgical, qui utilise les propres tissus de la patiente pour reconstruire le sein après mastectomie.

    Le choix du site de prélèvement est défini en consultation, en fonction de l'anatomie, des antécédents chirurgicaux et du résultat souhaité.

    → Pour le contexte oncologique et le parcours global, voir la page Cancer du sein et reconstruction mammaire.

  • Reconstruction des membres

    Reconstruction des pertes de substance complexes des membres supérieurs et inférieurs, lorsque les solutions locales sont insuffisantes ou compromises :

    • Couverture après traumatisme grave

    • Couverture d'expositions osseuses, vasculaires ou tendineuses

    • Prise en charge des séquelles d'infection profonde

    • Reconstruction osseuse par lambeaux libres osseux vascularisés

    Les prises en charges sont réalisées dans le cadre du CRIOAc Lyon.

  • Reconstruction de la paroi

    Reconstruction des pertes de substance étendues de la paroi thoracique, abdominale ou périnéale, par lambeaux locaux ou libres selon l'étendue et la qualité des tissus environnants. Indications principales :

    • Suites de chirurgie oncologique (sarcomes pariétaux, exérèses étendues)

    • Désunions sternales et infections profondes après chirurgie cardiaque

    • Reconstruction périnéale après chirurgie pelvienne

  • Phalloplastie microchirurgicale

    Reconstruction phallique par lambeau libre, dans le cadre de la chirurgie d'affirmation de genre, post amputation ou malformation, en collaboration avec le Dr Fabien Boucher et l'équipe d'urologie du Pr Nicolas Morel Journel, Dr Carnicelli, Dr Neuville

  • Reconstruction de la tête et du cou

    Reconstruction des pertes de substance complexes du visage, du cuir chevelu, du cou, de la cavité buccale, du pharynx et de la mandibule, après chirurgie d'exérèse, traumatisme, ou pour la prise en charge de séquelles.

    Les techniques mises en œuvre dépendent de l'étendue et de la nature de la perte de substance : lambeaux libres microchirurgicaux (antérolatéral de cuisse, avant-bras radial, SCIP, MSAP, DIEP, PAP, lambeaux sur l'artère sous-scapulaire et thoracodorsale), lambeau fibulaire vascularisé pour les reconstructions osseuses mandibulaires, lambeaux de nerf vascularisé pour les réparations nerveuses associées, lambeaux régionaux et locaux selon les indications.

  • Chirurgie lymphatique

    Prise en charge microchirurgicale du lymphœdème, principalement du membre supérieur après curage axillaire pour cancer du sein, mais aussi du membre inférieur après curage inguinal ou pelvien. Deux techniques principales :

    • Anastomoses lymphatico-veineuses (LVA) : connexion microchirurgicale de canaux lymphatiques fonctionnels à des veinules sous-cutanées, sous microscope à très fort grossissement (supermicrochirurgie).

Foire aux questions

  • Un lambeau libre est un bloc de tissu — peau, graisse, muscle ou os selon les besoins — prélevé à distance de la zone à reconstruire, puis transféré et reconnecté par des anastomoses microchirurgicales aux vaisseaux de la région receveuse. Ces anastomoses, réalisées sous microscope opératoire sur des vaisseaux de moins d'un millimètre de diamètre, maintiennent le tissu vivant et vascularisé à son nouvel emplacement. C'est ce qui distingue le lambeau libre de la simple greffe de peau, qui ne dispose pas de sa propre circulation.

  • Le risque principal est la thrombose de l'anastomose — c'est-à-dire la formation d'un caillot au niveau de la connexion vasculaire — pouvant entraîner une souffrance ou une perte partielle ou totale du lambeau. Dans les centres expérimentés, ce risque est inférieur à 5 %. Une surveillance postopératoire rapprochée dans les premières heures permet de détecter précocement les signes de souffrance et, si nécessaire, de reprendre chirurgicalement la connexion vasculaire. Les autres risques — hématome, infection, cicatrice au site de prélèvement — sont communs à toute chirurgie reconstructrice majeure.

  • La durée varie selon la complexité du geste. Une reconstruction mammaire par lambeau DIEP dure en général entre quatre et huit heures. Une reconstruction de la tête et du cou peut dépasser dix heures selon l'étendue de la perte de substance et la nature des tissus transférés. Ces interventions sont réalisées sous anesthésie générale, avec une hospitalisation de plusieurs jours.

  • Oui. La microchirurgie reconstructrice est précisément indiquée dans les situations où les tissus locaux sont altérés par la radiothérapie. Un lambeau libre apporte du tissu non irradié, bien vascularisé, capable de cicatriser dans un environnement difficile. Il faut cependant respecter un délai suffisant après la fin de l'irradiation — habituellement six à douze mois — pour que les tissus se stabilisent avant la reconstruction.

  • Les techniques microchirurgicales de traitement du lymphœdème — anastomoses lymphatico-veineuses et transferts ganglionnaires — permettent dans la majorité des cas une réduction durable du volume du membre, une diminution des épisodes d'érysipèle et une amélioration de la qualité de vie. Les résultats sont meilleurs lorsque la chirurgie est réalisée à un stade précoce, avant que les tissus ne soient trop fibrosés. La chirurgie ne remplace pas la kinésithérapie et le port de compression — elle s'y associe dans une prise en charge globale.

  • Non. Une consultation peut être demandée directement, sans adressage préalable. En pratique, les patients sont souvent adressés par leur chirurgien ou oncologue traitant, mais ce n'est pas une condition. Apporter les comptes rendus opératoires, les résultats d'imagerie et les traitements en cours facilite la consultation et permet de proposer d'emblée les options les mieux adaptées.