Reconstruction mammaire par lambeau de face interne de cuisse à Lyon (PAP, TMG)

Le lambeau de face interne de cuisse est une technique de reconstruction mammaire par tissu autologue, qui utilise la peau et la graisse de la face interne de la cuisse et du sillon sous-fessier. Il représente une alternative au DIEP, particulièrement adaptée aux patientes minces ou à poitrine de volume modéré, ainsi qu'aux patientes dont la paroi abdominale ne permet pas le prélèvement d'un DIEP (antécédents chirurgicaux, tissu insuffisant).

C'est, comme le DIEP, une intervention de microchirurgie : le tissu prélevé sur la cuisse est complètement détaché, puis réimplanté au niveau du sein par anastomose vasculaire sous microscope.

À Lyon, je réalise la reconstruction mammaire par lambeau de face interne de cuisse à l'Hôpital Femme Mère Enfant (Sénopôle) et à l'Hôpital de la Croix-Rousse, dans le cadre des Hospices Civils de Lyon. Mon approche s'inscrit dans la même démarche que celle du DIEP : chirurgie standardisée, récupération améliorée après chirurgie (programme ERAS), et, en reconstruction différée, technique d'enfouissement sans palette cutanée lorsque l'enveloppe cutanée du sein s'y prête.

Le principe du lambeau

Le lambeau utilise la peau et la graisse de la face interne de la cuisse et du sillon sous-fessier. Cette zone offre un volume modéré, une consistance proche du tissu mammaire, et laisse une cicatrice horizontale dissimulée dans le pli inguinal et le sillon sous-fessier.

Le tissu est prélevé pédiculé sur les vaisseaux du muscle gracile, anciennement appelé droit interne, d'où les noms historiques de TUG (Transverse Upper Gracilis) ou TMG (Transverse Myocutaneous Gracilis). Une variante moderne, le PAP (Profunda Artery Perforator), utilise une perforante issue de l'artère fémorale profonde, sans sacrifier le muscle gracile.

Une fois libéré, le lambeau est transféré au niveau du sein, où ses vaisseaux sont reconnectés sous microscope aux vaisseaux mammaires internes ou à leurs perforantes. Cette anastomose microchirurgicale rétablit la circulation sanguine du lambeau dans sa nouvelle position.

Indications

Le lambeau de face interne de cuisse est indiqué dans plusieurs situations.

Reconstruction mammaire chez les patientes dont l'anatomie correspond aux caractéristiques du lambeau : volume mammaire petit à modéré (bonnets A à C en général), silhouette plutôt mince ou élancée, volume disponible suffisant à la face interne de cuisse, évalué par un examen clinique simple.

Alternative au DIEP lorsque la paroi abdominale n'est pas exploitable : abdominoplastie esthétique antérieure, lipoaspiration importante du bas-ventre, laparotomies multiples ou cicatrices abdominales étendues, tissu sous-ombilical insuffisant chez les patientes très minces.

Alternative au lambeau de grand dorsal chez les patientes qui refusent une cicatrice dorsale, redoutent les séquelles fonctionnelles de l'épaule, ou souhaitent éviter le retentissement musculaire dorsal.

Reconstructions bilatérales, où chaque cuisse est utilisée pour reconstruire un sein. Cette indication est particulièrement adaptée chez les patientes minces avec mastectomie prophylactique pour mutation BRCA, où la disponibilité du DIEP est limitée mais la cuisse offre suffisamment de volume.

Conversion d'une reconstruction antérieure par prothèse vers une reconstruction autologue.

Le lambeau peut être réalisé en reconstruction immédiate (dans le même temps qu'une mastectomie) ou en reconstruction différée (à distance d'une mastectomie déjà réalisée).

Critères de faisabilité

Le lambeau nécessite un volume suffisant de tissu à la face interne de cuisse. La quantité disponible est évaluée en consultation par un examen clinique simple (pincement entre les doigts du tissu de la face interne de cuisse).

Plusieurs antécédents ne contre-indiquent pas le lambeau : accouchements antérieurs, chirurgie veineuse (varices) hors crossectomie majeure, petits antécédents traumatiques.

D'autres antécédents peuvent en revanche contre-indiquer la technique : lifting de cuisse antérieur, lipoaspiration importante de la face interne de cuisse, stripping de la veine grande saphène (à évaluer au cas par cas), tissu très tendu chez les patientes très minces et musclées.

La consultation

La consultation pour lambeau de face interne de cuisse s'inscrit dans le parcours global du cancer du sein, après l'annonce, la chirurgie carcinologique éventuellement déjà réalisée, et la discussion en RCP.

Elle comporte un examen clinique du sein (ou des cicatrices de mastectomie) et de la face interne des cuisses, une analyse photographique standardisée, une évaluation du volume mammaire à reconstituer et du volume disponible au niveau des cuisses, une discussion du choix entre DIEP et lambeau de face interne de cuisse lorsque les deux sont envisageables (la décision tient compte de la morphologie, des antécédents chirurgicaux et des préférences personnelles), et une discussion sur les attentes et le projet.

Une seconde consultation est habituellement proposée pour finaliser le projet et signer le consentement éclairé.

Le bilan préopératoire

Outre le bilan préopératoire standard, un examen vasculaire peut être prescrit pour explorer la circulation veineuse de la cuisse, notamment en cas d'antécédents de varices ou de chirurgie veineuse.

Lorsque la patiente a déjà bénéficié d'examens scanographiques dans le cadre du bilan oncologique (TEP-scanner, scanner thoraco-abdomino-pelvien d'extension, scanner de surveillance), ces acquisitions peuvent être réinterprétées et réutilisées pour la cartographie vasculaire lorsque cela est nécessaire, sans qu'il soit nécessaire de prescrire un examen supplémentaire. Cette démarche limite l'irradiation et le nombre d'examens, dans une logique de soins raisonnés.

Préparation à l'intervention

Le sevrage tabagique est impératif au moins quatre semaines avant et quatre semaines après l'intervention. Le tabac augmente significativement le risque de complications cutanées, de souffrance du lambeau et de troubles de cicatrisation.

Une stabilisation pondérale est recommandée. Une perte ou prise de poids importante après l'intervention peut modifier le résultat esthétique.

Une préhabilitation peut être proposée, associant activité physique adaptée, optimisation nutritionnelle et préparation psychologique.

Un dépistage de thrombophilie est évoqué en cas d'antécédents personnels ou familiaux de thrombose.

Déroulement de l'intervention

L'anesthésie est générale. La durée est de trois à cinq heures pour une reconstruction unilatérale, cinq à sept heures pour une reconstruction bilatérale, selon les conditions opératoires. Dans la majorité des cas, la surveillance suit un protocole standardisé sans cathéter artériel ni surveillance prolongée en unité de soins continus.

L'intervention se déroule en plusieurs temps coordonnés : prélèvement du lambeau au niveau de la cuisse, préparation des vaisseaux receveurs au niveau du sein, anastomose microchirurgicale, modelage du lambeau pour reconstituer le sein, et fermeture de la cuisse.

La fermeture de la cuisse est conduite avec soin pour assurer une cicatrice dissimulée dans le pli inguinal et le sillon sous-fessier, et pour éviter une distorsion de la région génitale ou du sillon sous-fessier.

En reconstruction différée : lambeau enfoui sans palette cutanée

Comme pour le DIEP, lorsque la mastectomie a déjà été réalisée et que l'enveloppe cutanée du sein est de qualité satisfaisante, je privilégie une approche par lambeau enfoui sans palette cutanée, qui permet de simplifier le parcours reconstructeur tout en obtenant un résultat naturel.

Le principe consiste à préparer la poche du sein en restaurant sa souplesse, par des incisions guidées par la fibrose le long de la face profonde du lambeau de mastectomie ; à reconstruire le sillon sous-mammaire par lambeau d'avancement thoraco-abdominal lorsque cela est nécessaire ; à transférer le lambeau de face interne de cuisse désépidermisé (sans portion cutanée visible), sous l'enveloppe cutanée native ; à modeler le lambeau en lui donnant une forme anatomique, en suturant le tissu sur lui-même pour reproduire la projection naturelle du sein ; et à réaliser une symétrisation controlatérale lorsqu'elle est nécessaire à l'équilibre du résultat.

Cette approche dissocie complètement le lambeau de l'enveloppe cutanée, ce qui permet un positionnement tridimensionnel optimal sans tension. Elle évite par ailleurs un îlot cutané visible de couleur différente, particulièrement précieux pour le lambeau de cuisse, dont la peau est plus pigmentée que celle du sein.

Un temps secondaire à trois mois peut être proposé au cas par cas pour parfaire le résultat : retouches par lipomodelage, redéfinition percutanée des sillons sous-mammaire ou latéral.

Suites opératoires

Le programme de récupération améliorée appliqué à la chirurgie microchirurgicale du sein a profondément modifié les suites opératoires. La standardisation des techniques chirurgicales, la fiabilité microchirurgicale et l'allègement des contraintes invasives permettent aujourd'hui une reprise plus rapide de l'autonomie.

Pendant les premières heures, la perfusion du lambeau est surveillée, la patiente est en position adaptée pour décharger la cuisse opérée, et une première mobilisation prudente est engagée. Le premier jour postopératoire est marqué par le sevrage de la sonde urinaire et de l'analgésie, la mise au fauteuil, la première marche, la reprise de l'alimentation orale. La sortie d'hospitalisation est possible à partir du premier jour postopératoire chez les patientes éligibles, lorsque la douleur est contrôlée, l'autonomie fonctionnelle retrouvée et la perfusion du lambeau stabilisée. Pendant la première et la deuxième semaine, un bas de contention est porté sur la cuisse opérée (laissant la cicatrice libre), la marche est progressive, la position assise est privilégiée sur le côté non opéré. Entre quatre et six semaines, les activités, le sport et la vie professionnelle sont progressivement repris. Entre trois et six mois, le résultat devient globalement appréciable, tout en évoluant. À un an, le résultat est stabilisé.

Une sensation de tiraillement au niveau de la face interne de cuisse et un engourdissement de la face postérieure de la cuisse sont habituels dans les premières semaines, le plus souvent transitoires.

Limites et points importants

Le lambeau de face interne de cuisse offre un volume modéré, ce qui le rend adapté aux reconstructions de seins de petit à moyen volume. Pour les seins plus volumineux, le DIEP ou des techniques combinées sont préférables.

L'asymétrie des cuisses après prélèvement unilatéral est un sujet à anticiper. Elle est en général discrète, peu visible sous les vêtements, et n'altère pas la fonction. Une symétrisation de la cuisse controlatérale par lipoaspiration ou lifting peut être proposée à distance si elle est souhaitée.

Le résultat est stable dans le temps. Le sein reconstruit suit le vieillissement naturel et les variations pondérales, comme le sein controlatéral.

Une asymétrie résiduelle des seins est fréquente. Une symétrisation du sein controlatéral (mastopexie, réduction, augmentation par lipomodelage) peut être proposée dans le même temps ou à distance.

Des retouches ultérieures peuvent être souhaitables : lipomodelage complémentaire, reprise de cicatrices, reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire par lambeau local et tatouage de l'aréole, généralement six à douze mois après.

Risques et complications

Le lambeau de face interne de cuisse, comme toute intervention microchirurgicale, comporte des risques.

Complications du lambeau. Échec du lambeau (souffrance vasculaire complète), rare dans les centres expérimentés, mais redouté ; souffrance partielle du lambeau avec nécrose d'une zone périphérique ; cytostéatonécrose (zones de graisse mortifiée pouvant former des indurations palpables, généralement bénignes) ; thrombose vasculaire précoce pouvant nécessiter une reprise chirurgicale en urgence.

Complications au niveau de la cuisse. Sérome (collection liquidienne, généralement résorbée ou ponctionnée) ; retard de cicatrisation, notamment au niveau du pli inguinal ; lymphocèle ou trouble du drainage lymphatique du membre inférieur (rare) ; distorsion de la région génitale ou du sillon sous-fessier, prévenue par une cicatrice bien positionnée ; modification de la sensibilité de la face postérieure de la cuisse, le plus souvent transitoire ; asymétrie des cuisses.

Complications mammaires. Asymétrie entre les deux seins ; cicatrices dont l'évolution dépend de la qualité cutanée individuelle ; modification de la sensibilité du sein reconstruit.

Complications générales. Infection, hématome, complications thromboemboliques favorisées par l'intervention longue et prévenues par anticoagulation prophylactique.

Une information détaillée est délivrée en consultation et reprise dans le consentement écrit.

Suivi

Un suivi régulier est assuré dans les semaines et mois qui suivent l'intervention : consultation postopératoire à six semaines, consultations de suivi à trois, six et douze mois, coordination avec l'équipe oncologique pour le suivi du cancer, discussion d'éventuelles retouches (lipomodelage, reconstruction de l'aréole, symétrisation des cuisses).

Prise en charge

La reconstruction mammaire après cancer du sein est intégralement prise en charge par l'Assurance Maladie, dans le cadre du parcours du cancer. Cela inclut la reconstruction par lambeau de face interne de cuisse, les éventuelles symétrisations du sein controlatéral, et les retouches secondaires (lipomodelage, reconstruction aréolaire, symétrisation des cuisses).