Traitement conservateur et chirurgie oncoplastique

Le traitement conservateur du cancer du sein est la prise en charge qui permet de conserver le sein, par opposition à la mastectomie. Il associe une chirurgie conservatrice (qui retire la tumeur en préservant la glande mammaire) et une radiothérapie sur le sein traité, complétées selon les cas par un traitement adjuvant adapté (hormonothérapie, chimiothérapie, thérapies ciblées).

C'est aujourd'hui le traitement de référence pour la majorité des cancers du sein, à résultats équivalents à la mastectomie en termes de survie.

La chirurgie oncoplastique désigne l'utilisation de techniques de chirurgie plastique au moment de la chirurgie d'exérèse, pour redonner au sein une forme harmonieuse et éviter les déformations. Elle fait partie du standard actuel du traitement conservateur, et permet d'élargir ses indications tout en améliorant ses résultats esthétiques.

Un standard validé

Plusieurs grands essais cliniques internationaux, suivis sur plus de vingt ans, ont démontré que le traitement conservateur offre les mêmes résultats que la mastectomie en termes de survie, à condition que ses principes soient respectés.

Cette équivalence repose sur trois éléments indissociables :

• une exérèse complète de la tumeur avec des marges saines

• une radiothérapie systématique sur le sein traité après la chirurgie

• un traitement adjuvant adapté selon les caractéristiques de la tumeur (hormonothérapie, chimiothérapie, thérapies ciblées)

Le traitement conservateur n'est pas adapté à toutes les situations. Sa faisabilité dépend du rapport entre la taille de la tumeur et celle du sein, de la localisation de la tumeur, de son caractère unique ou multifocal, et des contre-indications éventuelles à la radiothérapie. Cette évaluation est faite en consultation, à partir de l'imagerie et de l'examen clinique, et la décision est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

La question des marges

Lorsque la tumeur est retirée, le chirurgien laisse une marge de tissu sain autour d'elle, qui sera ensuite analysée par l'anatomopathologiste. Si cette marge est saine, l'exérèse est considérée comme satisfaisante. Si la marge est insuffisante, une reprise chirurgicale peut être nécessaire pour compléter l'exérèse.

Les recommandations actuelles, issues d'études internationales rigoureuses, ont précisé ces critères :

• pour un cancer infiltrant, une marge où la tumeur ne touche pas l'encre de marquage est suffisante

• pour un carcinome in situ (DCIS) isolé, une marge plus large d'au moins 2 mm est recommandée

Ces critères modernes, plus précis, ont permis de réduire le nombre de reprises chirurgicales inutiles sans compromettre le contrôle local de la maladie.

L'apport de l'oncoplastie

Une chirurgie d'exérèse classique, sans remodelage de la glande mammaire, peut laisser une déformation visible lorsque la quantité de tissu retirée est importante par rapport au volume du sein. Cette déformation est ensuite difficile à corriger après la radiothérapie, qui modifie la qualité des tissus.

L'oncoplastie consiste à anticiper cette déformation et la prévenir en redistribuant la glande mammaire restante au moment même de l'exérèse tumorale. Elle apporte plusieurs avantages :

• élargissement des indications du traitement conservateur : des tumeurs plus volumineuses, ou dans des localisations difficiles, peuvent être traitées de manière conservatrice plutôt que par mastectomie

• amélioration du résultat esthétique, en préservant la forme et la projection du sein

• réduction du risque de reprise chirurgicale pour marges insuffisantes, grâce à des exérèses plus larges en sécurité carcinologique

• possibilité de symétrisation du sein controlatéral lorsqu'une asymétrie importante est créée

Les techniques

La technique utilisée est définie en fonction de la localisation de la tumeur, de la quantité de tissu à retirer, du volume mammaire et du degré de ptose éventuelle.

Tumorectomie avec remodelage glandulaire simple. Adaptée aux exérèses modérées, lorsque la quantité de tissu retiré ne nécessite pas de redistribution importante. La cicatrice est placée dans un pli naturel du sein — péri-aréolaire, sillon sous-mammaire ou axillaire — pour rester discrète. Une cicatrice directement en regard de la zone tumorale n'est pas réalisée si elle peut être évitée par un abord à distance.

Mammoplastie oncoplastique. Lorsque la quantité de tissu à retirer est importante, ou lorsque la patiente présente une hypertrophie ou une ptose mammaire associée, les principes des plasties de réduction et de mastopexie sont appliqués pour redessiner le sein après l'exérèse :

• Round block (technique de Benelli) — pour les tumeurs centrales ou supéro-internes, avec cicatrice péri-aréolaire

• Mammoplastie à pédicule supérieur, supéro-interne ou inférieur — pour les exérèses étendues, avec cicatrice verticale ou en T inversé

• Techniques régionales adaptées à la localisation tumorale

Symétrisation du sein controlatéral. Lorsque l'oncoplastie modifie significativement la forme du sein traité, une intervention symétrisante peut être réalisée sur le sein opposé, soit dans le même temps opératoire, soit à distance après la radiothérapie. Cette symétrisation entre dans le cadre du parcours de soins du cancer du sein et est prise en charge.

Le geste axillaire

Le traitement conservateur est, dans la majorité des cas de cancer infiltrant, associé à un geste axillaire réalisé dans le même temps opératoire :

• Ganglion sentinelle en première intention dans la majorité des cancers infiltrants à ganglion clinique non suspect

• Curage axillaire dans certaines situations particulières (ganglions cliniquement suspects, certaines indications après ganglion sentinelle positif)

Ce geste fait l'objet d'une discussion en RCP et est expliqué en consultation préopératoire.

La consultation

La consultation se déroule après l'annonce du diagnostic et la discussion en RCP. Elle comporte :

• un examen clinique mammaire et axillaire complet

• une analyse de l'imagerie (mammographie, échographie, IRM si indiquée)

• une évaluation de la faisabilité du traitement conservateur et du choix de la technique oncoplastique adaptée

• une discussion des suites prévisibles et du parcours de soins (radiothérapie, traitements adjuvants éventuels)

• une réponse à vos questions et à celles de vos proches

Une seconde consultation peut être proposée selon votre demande et la complexité du dossier.

Déroulement de l'intervention

• Anesthésie : générale

• Durée : variable selon la technique oncoplastique et le geste axillaire associé, en général une à trois heures

• Hospitalisation : ambulatoire ou une nuit selon le geste réalisé et le contexte

• Pièce opératoire : envoyée systématiquement en analyse anatomopathologique, qui détermine la qualité de l'exérèse, les marges, et les caractéristiques précises de la tumeur

Les suites opératoires

• Première semaine — œdème modéré, douleurs contrôlées par antalgiques, port d'un soutien-gorge de contention

• Deux à trois semaines — résorption progressive de l'œdème, cicatrisation en bonne voie, reprise de la vie sociale

• Quatre à six semaines — consultation post-opératoire et discussion des résultats anatomopathologiques en RCP

• Six à douze mois — résultat esthétique stabilisé, après la radiothérapie et la maturation des cicatrices

La radiothérapie est habituellement débutée quatre à huit semaines après la chirurgie, sauf indication contraire (chimiothérapie adjuvante préalable).

Limites et points importants

• Le résultat esthétique du traitement conservateur évolue avec la radiothérapie, qui peut entraîner une fibrose modérée, une rétraction tissulaire ou une modification de la qualité cutanée. Cette évolution est souvent discrète mais doit être anticipée.

• Une reprise chirurgicale peut être nécessaire si l'analyse anatomopathologique révèle des marges insuffisantes. Elle est réalisée en général dans les semaines qui suivent la première intervention.

• Dans certains cas, malgré une chirurgie initialement conservatrice, une mastectomie secondaire peut être indiquée (marges très atteintes, plusieurs reprises infructueuses, foyers tumoraux supplémentaires découverts à l'analyse).

• L'oncoplastie ne dispense pas de la radiothérapie, qui reste un élément indissociable du traitement conservateur.

Risques et complications

Les complications sont rares mais doivent être connues.

Complications précoces : hématome, infection, retard de cicatrisation, sérome (collection liquidienne post-opératoire, fréquente et bénigne, parfois ponctionnée).

Complications spécifiques :

• Modification de la sensibilité du sein et du mamelon — fréquente, le plus souvent transitoire

• Cytostéatonécrose (zones de graisse mortifiée pouvant former des indurations palpables, généralement bénignes mais nécessitant un avis radiologique pour diagnostic différentiel)

• Asymétrie post-opératoire, plus marquée après la radiothérapie

• Lymphœdème du membre supérieur en cas de geste axillaire (curage en particulier) — pouvant bénéficier d'une prise en charge microchirurgicale spécifique

• Cicatrices dont l'évolution dépend de la qualité cutanée individuelle et de l'effet de la radiothérapie

Suivi

Un suivi régulier est mis en place après la chirurgie, intégré au parcours global du cancer du sein :

• consultation post-opératoire à quatre à six semaines

• discussion en RCP des résultats anatomopathologiques et du programme de traitement adjuvant

• coordination avec l'oncologue médical, le radiothérapeute et l'équipe de gynécologie

• surveillance clinique et radiologique annuelle au long cours