Mastectomie prophylactique à Lyon : chirurgie de réduction du risque de cancer du sein

Certaines femmes se trouvent, indépendamment de tout diagnostic de cancer, dans une situation de risque très élevé de développer un cancer du sein au cours de leur vie. Ce risque peut être lié à une altération génétique identifiée, le plus souvent une mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2, plus rarement PALB2, TP53 ou d'autres gènes du panel HBOC, ou à une histoire familiale particulièrement chargée sans mutation identifiée.

Pour ces patientes, une chirurgie préventive peut être proposée. À Lyon, la mastectomie prophylactique et la reconstruction mammaire immédiate s'inscrivent dans un parcours structuré, multidisciplinaire, mené entre l'Hôpital Femme Mère Enfant (Sénopôle) et l'Hôpital de la Croix-Rousse, dans le cadre des Hospices Civils de Lyon. Ce n'est pas une décision d'urgence : elle ne peut être envisagée qu'après une réflexion approfondie, un accompagnement oncogénétique et, souvent, un soutien psychologique adapté.

Risque génétique et cancer du sein : BRCA1, BRCA2, PALB2

Les porteuses d'une mutation BRCA1 ou BRCA2 ont un risque de cancer du sein supérieur à 60 % au cours de leur vie. Pour PALB2, ce risque est estimé entre 40 et 60 %. Ces chiffres sont à rapporter au risque de la population générale, d'environ 11 %. Le risque individuel varie selon l'âge, l'histoire familiale et d'autres facteurs modificateurs ; des outils de calcul validés (CanRisk, BOADICEA) permettent une estimation personnalisée en consultation d'oncogénétique.

Ces données ne signifient pas qu'un cancer est inévitable, ni que la chirurgie est la seule réponse possible. Mais elles justifient que les options soient clairement présentées et discutées avec chaque patiente.

Mastectomie préventive : qui est concernée ?

Femme porteuse d'une mutation BRCA1, BRCA2 ou PALB2 sans antécédent de cancer

Chez une femme indemne, la mastectomie prophylactique bilatérale peut être proposée lorsque le rapport bénéfice-risque est jugé favorable. Ce rapport varie avec l'âge : le bénéfice est considéré comme significatif à partir de 30 ans ; au-delà de 55 ans, les données sur l'intérêt de la chirurgie sont plus limitées. Avant 30 ans, la décision est à discuter au cas par cas, en tenant compte de l'histoire familiale et du type de mutation.

La mastectomie préventive n'est pas la seule option. Le dépistage intensifié par IRM mammaire annuelle (semestrielle pour BRCA1 selon les recommandations européennes), complété par une mammographie selon l'âge, est une prise en charge à part entière avec un niveau de preuve solide. Après une mastectomie prophylactique, le risque résiduel de cancer du sein descend en dessous de celui de la population générale ; mais en l'absence de chirurgie, un programme de surveillance structuré permet d'obtenir des résultats comparables sur la mortalité. Certaines patientes choisissent la surveillance pendant plusieurs années avant d'opter pour la chirurgie, d'autres ne souhaitent pas d'intervention préventive. Ces deux trajectoires sont également valides.

La chirurgie n'est jamais imposée : elle résulte d'un choix éclairé, à l'issue d'une consultation dédiée et d'un délai de réflexion suffisant.

Lorsque la patiente opte pour la chirurgie, la mastectomie avec conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire est la technique de référence en l'absence de contre-indication ; elle permet le résultat esthétique le plus naturel, avec un risque résiduel de cancer inférieur à 2 %.

Mastectomie controlatérale prophylactique après cancer du sein chez une patiente BRCA

Chez une femme déjà traitée pour un cancer du sein et porteuse d'une mutation BRCA1/2, le risque de cancer du sein controlatéral est nettement augmenté, de l'ordre de 20 à 27 % à 10 ans. Ce risque est plus élevé en cas de mutation BRCA1 et chez les patientes jeunes.

Une mastectomie controlatérale préventive peut être discutée dans ce contexte. Elle réduit l'incidence du cancer controlatéral, sans que son bénéfice sur la survie globale soit démontré de façon formelle. La réflexion peut être dissociée du temps thérapeutique initial : ce n'est pas une décision à prendre dans l'urgence du diagnostic.

Comment se déroule la prise en charge ?

La chirurgie préventive du sein ne s'envisage jamais hors d'un cadre pluridisciplinaire. Le parcours habituel comprend une consultation d'oncogénétique avec rendu du résultat et discussion des options de réduction du risque, une présentation du dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire dédiée au haut risque génétique, puis une consultation de chirurgie plastique pour discuter des techniques envisageables, de la reconstruction et des risques. Un délai de réflexion est systématiquement respecté, avec une seconde consultation avant toute décision. Un accompagnement psychologique est recommandé et facilité dans le cadre du parcours de soins.

Peut-on conserver le mamelon lors d'une mastectomie préventive ?

Dans la majorité des situations, oui. La mastectomie avec conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire est aujourd'hui la technique de référence en chirurgie prophylactique, sous réserve que l'anatomie le permette. Elle est associée à une reconstruction immédiate dont la technique, par prothèse ou par lambeau autologue, est choisie en fonction du profil de chaque patiente. Une voie d'abord transaxillaire peut être proposée dans certains cas pour éviter toute cicatrice visible sur le sein.

Les détails techniques sont décrits sur la page Mastectomies.

Ce que la mastectomie préventive ne fait pas

La chirurgie réduit le risque de cancer du sein d'environ 90 %. Elle ne l'élimine pas totalement : un risque résiduel persiste en raison de l'impossibilité d'extraire la totalité du tissu glandulaire.

Pour les patientes BRCA1/2, la mastectomie préventive mammaire ne dispense pas de la discussion sur l'annexectomie prophylactique bilatérale, qui relève d'une décision distincte, coordonnée avec le gynécologue et l'oncogénéticien. Elle ne réduit pas le risque de cancer de l'ovaire, qui doit faire l'objet d'une prise en charge spécifique.

Consultation à Lyon : Hôpital Femme Mère Enfant et Croix-Rousse

La consultation de chirurgie prophylactique mammaire se tient à l'HFME (Sénopôle) ou à l'Hôpital de la Croix-Rousse, dans le cadre des Hospices Civils de Lyon. Elle est possible en amont de toute décision, y compris pour un premier avis ou une deuxième opinion.

Elle comprend un examen clinique, une analyse de l'imagerie disponible, une discussion sur les techniques adaptées à l'anatomie et aux souhaits de la patiente, et un échange complet sur les bénéfices, les risques et les alternatives, chirurgie préventive comme surveillance intensifiée.