Mastectomie
La mastectomie est l'intervention chirurgicale qui retire la totalité de la glande mammaire. Elle reste indiquée dans plusieurs situations du cancer du sein, ainsi qu'à titre préventif chez les patientes à haut risque génétique de cancer du sein.
Les techniques modernes ont profondément évolué : la mastectomie d'aujourd'hui n'est plus celle d'autrefois. La préservation de la peau, et lorsque c'est possible de la plaque aréolo-mamelonnaire, associée à une reconstruction immédiate, permet aujourd'hui d'obtenir des résultats esthétiques satisfaisants tout en respectant la sécurité carcinologique.
Indications
La mastectomie peut être indiquée dans plusieurs situations.
Dans le cadre d'un cancer du sein, lorsque le traitement conservateur n'est pas adapté :
tumeurs volumineuses par rapport au volume du sein, ne permettant pas une exérèse satisfaisante en conservant le sein
tumeurs multifocales ou multicentriques (plusieurs foyers tumoraux distincts)
récidive locale après traitement conservateur antérieur
contre-indication à la radiothérapie (antécédents d'irradiation thoracique, certaines maladies du tissu conjonctif)
carcinome inflammatoire (où la mastectomie reste le standard)
choix de la patiente, après information complète sur les alternatives
À titre préventif (mastectomie prophylactique), chez les patientes à très haut risque génétique :
porteuses d'une mutation BRCA1 ou BRCA2
autres mutations à pénétrance élevée (PALB2, TP53...)
antécédents familiaux majeurs de cancer du sein avec haut risque évalué
L'indication est posée en concertation avec l'oncogénéticien et la patiente, après une évaluation complète des bénéfices et des risques. La mastectomie prophylactique réduit le risque de cancer du sein de plus de 90 % chez les patientes à haut risque génétique.
Les techniques modernes
Trois variantes principales sont aujourd'hui pratiquées, selon la situation clinique et les caractéristiques de la tumeur.
Mastectomie totale
Technique de référence historique. Elle retire la glande mammaire, la plaque aréolo-mamelonnaire (aréole et mamelon) et une portion de la peau qui les recouvre. Elle reste indiquée notamment dans les cancers inflammatoires et certaines situations où la peau est atteinte par la tumeur.
Mastectomie avec préservation de l'étui cutané (skin-sparing)
La glande mammaire et la plaque aréolo-mamelonnaire sont retirées, mais la peau du sein est préservée au maximum. L'incision est habituellement péri-aréolaire, parfois prolongée latéralement. Cette technique a transformé la chirurgie reconstructrice : la peau native conservée — ainsi que le sillon sous-mammaire — permet d'obtenir un résultat esthétique nettement supérieur après reconstruction immédiate.
Mastectomie avec préservation de la plaque aréolo-mamelonnaire (nipple-sparing)
C'est l'évolution la plus récente. L'aréole et le mamelon sont conservés en plus de l'ensemble de la peau du sein. Seule la glande mammaire est retirée. La plaque aréolo-mamelonnaire est conservée par préservation de sa vascularisation cutanée, après dissection minutieuse des canaux galactophores qui la traversent.
Cette technique permet le résultat esthétique le plus naturel après reconstruction. Elle nécessite cependant une sélection rigoureuse des candidates :
Critères tumoraux — distance de la tumeur à la plaque aréolo-mamelonnaire (généralement supérieure à 1-2 cm), absence de signes cliniques d'envahissement de l'aréole, absence d'écoulement mamelonnaire pathologique
Critères anatomiques — taille mammaire modérée, ptose limitée
Critères de risque — non-fumeuse de préférence (ou sevrage impératif), absence de comorbidités majorant le risque de nécrose
Le choix de l'incision conditionne en partie le risque de complication. Plusieurs voies d'abord sont possibles :
incision péri-aréolaire avec extension latérale courte
incision dans le sillon sous-mammaire (cicatrice masquée par le pli, indication privilégiée chez les patientes au sein de volume modéré)
incision latérale ou radiaire
Les incisions strictement verticales sont déconseillées, car elles exposent à un risque accru de nécrose de la plaque aréolo-mamelonnaire. Le choix est défini en consultation, en fonction de l'anatomie et de la stratégie de reconstruction.
Une analyse anatomopathologique extemporanée (en cours d'intervention) du tissu rétro-aréolaire est réalisée. Si elle révèle une atteinte tumorale de la base de la plaque aréolo-mamelonnaire, l'aréole et le mamelon sont retirés.
Pour les patientes en mastectomie prophylactique, la mastectomie avec préservation de la plaque aréolo-mamelonnaire est devenue la technique de référence lorsque l'anatomie le permet, du fait de l'absence de tumeur connue.
La reconstruction
La mastectomie peut être associée à une reconstruction immédiate dans le même temps opératoire, ou à une reconstruction différée réalisée à distance.
La reconstruction immédiate est privilégiée chaque fois qu'elle est possible, parce qu'elle préserve les structures anatomiques (peau, sillon sous-mammaire, plaque aréolo-mamelonnaire si conservée), donne les meilleurs résultats esthétiques, et améliore le vécu psychologique du parcours.
La reconstruction différée peut être préférée dans certaines situations, notamment lorsqu'une radiothérapie post-mastectomie est indiquée. La radiothérapie modifie en effet la qualité des tissus reconstruits, et ses effets sont particulièrement marqués sur les reconstructions par prothèse : risque de coque (capsule fibreuse rétractile), durcissement, déplacement de la prothèse, et — dans les mastectomies avec préservation aréolo-mamelonnaire — possible migration secondaire de la plaque aréolo-mamelonnaire vers le haut. Lorsqu'une radiothérapie est prévue et qu'une reconstruction immédiate est souhaitée, une reconstruction par lambeau autologue (DIEP en particulier) est généralement préférable à une prothèse, car elle tolère mieux l'irradiation. À défaut, la reconstruction est différée plusieurs mois après la fin du traitement adjuvant.
Les techniques de reconstruction font l'objet de pages dédiées :
reconstruction par prothèse (avec ou sans expandeur préalable)
reconstruction par lambeau autologue, notamment le DIEP (lambeau libre microchirurgical à partir du tissu abdominal)
reconstruction par lipomodelage itératif
techniques hybrides combinant prothèse et lipomodelage
Le choix de la technique de reconstruction dépend de la situation oncologique, de l'anatomie, des souhaits de la patiente, et des contraintes liées aux traitements adjuvants.
La consultation
La consultation se déroule après l'annonce du diagnostic et la discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Pour une mastectomie prophylactique, elle s'inscrit dans un parcours plus long avec consultation d'oncogénétique et accompagnement psychologique préalables.
La consultation comporte :
un examen clinique mammaire et axillaire complet
une analyse de l'imagerie (mammographie, échographie, IRM si indiquée)
une discussion sur les techniques de mastectomie envisageables (totale, skin-sparing, nipple-sparing)
une discussion sur les options de reconstruction, immédiate ou différée
une évaluation des facteurs influençant le choix (radiothérapie prévue, comorbidités, tabac, anatomie)
une réponse à vos questions et à celles de vos proches
Une seconde consultation est habituellement proposée, particulièrement en mastectomie prophylactique où le délai de réflexion est essentiel. Elle permet de finaliser le projet et de signer le consentement éclairé.
Préparation à l'intervention
Le sevrage tabagique est impératif au moins quatre semaines avant et quatre semaines après l'intervention. Le tabac est le facteur de risque principal de nécrose cutanée et de souffrance de la plaque aréolo-mamelonnaire — risque particulièrement préoccupant en mastectomie avec préservation cutanée.
Un bilan préopératoire standard est réalisé. Un bilan d'extension peut être complété selon le stade tumoral.
Le geste axillaire
La mastectomie pour cancer infiltrant est, dans la majorité des cas, associée à un geste axillaire réalisé dans le même temps opératoire :
Ganglion sentinelle dans la majorité des cas à ganglion clinique non suspect
Curage axillaire dans certaines situations particulières
Ce geste est discuté en RCP et expliqué en consultation. En mastectomie prophylactique, en l'absence de cancer connu, le geste axillaire n'est pas systématique — il peut être proposé sous forme de ganglion sentinelle si le risque de cancer occulte est jugé non négligeable.
Déroulement de l'intervention
Anesthésie : générale
Durée : variable selon la technique, le geste axillaire et la reconstruction associée — en général deux à six heures
Hospitalisation : une à plusieurs nuits selon le geste réalisé
Pièce opératoire : envoyée systématiquement en analyse anatomopathologique
Lorsqu'une reconstruction immédiate est réalisée, elle est conduite dans la continuité de la mastectomie, parfois en collaboration avec un confrère selon la technique choisie.
Les suites opératoires
Les suites varient selon la technique réalisée et la reconstruction associée. De manière générale :
Première semaine — douleurs modérées, drains en place, soins de cicatrice, port d'un soutien-gorge de contention adapté
Deux à quatre semaines — résorption progressive de l'œdème, ablation des drains, cicatrisation en bonne voie, reprise de la vie sociale
Un à trois mois — résultat globalement appréciable, en évolution
Six à douze mois — résultat stabilisé
La reprise du sport et des activités physiques amples du membre supérieur du côté opéré est progressive, sur six à huit semaines, plus longtemps si une reconstruction par lambeau a été réalisée.
Une kinésithérapie spécifique est habituellement prescrite pour la mobilité de l'épaule et la prévention du lymphœdème en cas de geste axillaire associé.
Limites et points importants
La modification de l'image corporelle après mastectomie est un sujet majeur, qui mérite un accompagnement adapté. La reconstruction immédiate atténue cet impact, mais ne le supprime pas. Un soutien psychologique est utile et largement disponible dans le parcours de soins.
La sensibilité du sein est modifiée après mastectomie. Lorsque la plaque aréolo-mamelonnaire est conservée, la sensibilité tactile et érectile du mamelon est en général diminuée, parfois absente. Cette information doit être intégrée à la décision.
Une mastectomie avec préservation aréolo-mamelonnaire n'élimine pas totalement le risque de cancer du sein, ni dans le sein traité ni en mastectomie prophylactique — la réduction est de plus de 90 % mais pas de 100 %.
Si une radiothérapie post-mastectomie est nécessaire (selon les caractéristiques de la tumeur et l'envahissement ganglionnaire), elle peut altérer le résultat d'une reconstruction immédiate. Cette donnée influence le choix de la technique de reconstruction et son timing.
Risques et complications
Les complications doivent être connues avant la décision, particulièrement lorsqu'une reconstruction immédiate est réalisée.
Complications précoces : hématome, infection, retard de cicatrisation, sérome (collection liquidienne sous-cutanée, fréquente, parfois ponctionnée).
Complications spécifiques aux techniques de préservation cutanée :
Nécrose cutanée partielle ou complète, plus fréquente chez les fumeuses, les patientes obèses ou diabétiques, et lors de mastectomies sur sein volumineux
Nécrose de la plaque aréolo-mamelonnaire dans la mastectomie nipple-sparing, partielle ou complète. Elle peut nécessiter une reprise chirurgicale et, dans les formes complètes, le retrait définitif de la plaque
Souffrance de la reconstruction immédiate (perte d'expandeur ou de prothèse) en cas de complication cutanée majeure
Complications liées au geste axillaire : lymphœdème du membre supérieur (notamment après curage), modification de la sensibilité du bras, raideur de l'épaule.
Risque carcinologique : récidive locale, dont le risque dépend des caractéristiques de la tumeur, du stade, et des traitements adjuvants. Les études modernes montrent des taux de récidive locale comparables entre mastectomie totale et mastectomies avec préservation cutanée, à condition d'une sélection rigoureuse des indications.
Suivi
Un suivi régulier est mis en place après la chirurgie, intégré au parcours global du cancer du sein :
consultation post-opératoire à quatre à six semaines
discussion en RCP des résultats anatomopathologiques et du programme de traitement adjuvant éventuel
coordination avec l'oncologue médical, le radiothérapeute et l'équipe de gynécologie
surveillance clinique régulière au long cours, complétée selon les cas par une imagerie
En mastectomie prophylactique, un suivi clinique annuel est habituellement suffisant en l'absence de symptôme.