Gestes axillaires dans le cancer du sein

L'exploration des ganglions de l'aisselle est un temps important de la prise en charge chirurgicale du cancer du sein. Elle permet de stadifier la maladie (rechercher une éventuelle extension ganglionnaire), d'orienter les traitementscomplémentaires (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie), et de contribuer au pronostic global.

La chirurgie axillaire a profondément évolué au cours des trente dernières années. Là où le curage axillaire était systématique, la pratique actuelle privilégie désormais des techniques moins invasives — au premier rang desquelles la biopsie du ganglion sentinelle — chaque fois que cela est possible, tout en garantissant la même fiabilité diagnostique.

Cette évolution, appuyée par de nombreux essais cliniques de référence, a permis de réduire considérablement la morbidité liée à la chirurgie axillaire, notamment le risque de lymphœdème du bras.

Pourquoi explorer les ganglions de l'aisselle ?

Les ganglions de l'aisselle constituent le premier relais lymphatique drainant le sein. En cas de cancer du sein, les cellules tumorales peuvent emprunter cette voie de drainage et atteindre les ganglions axillaires. Vérifier l'absence ou la présence d'une atteinte ganglionnaire est essentiel pour :

  • stadifier précisément la maladie

  • orienter les traitements complémentaires (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie)

  • estimer le pronostic et adapter le suivi

Tous les cancers du sein ne nécessitent toutefois pas une exploration ganglionnaire chirurgicale. Certaines situations (par exemple un carcinome canalaire in situ limité, traité par chirurgie conservatrice) peuvent en être dispensées, dans des indications définies par les recommandations.

La biopsie du ganglion sentinelle

La biopsie du ganglion sentinelle est aujourd'hui la technique de référence d'exploration ganglionnaire en cas de cancer du sein sans atteinte ganglionnaire détectable cliniquement ou à l'imagerie.

Le principe

Le ganglion sentinelle est le premier ganglion vers lequel se drainent les vaisseaux lymphatiques du sein, et donc, en cas de propagation, le premier susceptible d'être atteint par des cellules tumorales. Si ce ganglion sentinelle est indemne, on peut raisonnablement conclure que l'ensemble du relais axillaire l'est également — et éviter d'enlever d'autres ganglions.

Cette technique permet de réduire la chirurgie ganglionnaire au strict nécessaire.

Le repérage

Le ganglion sentinelle est repéré par deux traceurs utilisés conjointement :

  • un traceur radioactif (technétium 99m) injecté la veille ou le matin de l'intervention au niveau du sein, qui chemine spontanément vers l'aisselle et permet une localisation par sonde gamma en peropératoire

  • un traceur coloré (bleu patenté ou vert d'indocyanine fluorescent) injecté en peropératoire, qui rend visible le trajet lymphatique et le ganglion sentinelle lui-même

L'association des deux traceurs permet un taux d'identification du ganglion sentinelle supérieur à 96 %, et limite considérablement le risque de manquer un ganglion atteint.

En pratique

L'intervention se fait par une petite incision dans le pli de l'aisselle (3 à 4 cm), sous anesthésie générale, en ambulatoire ou en hospitalisation courte. Le ou les ganglions sentinelles identifiés sont prélevés et envoyés en analyse anatomopathologique.

Selon le résultat de cette analyse, des compléments peuvent ou non être nécessaires : dans la majorité des cas où le ganglion sentinelle est indemne, aucun geste complémentaire n'est requis.

Le curage axillaire

Le curage axillaire consiste à enlever la majorité des ganglions de l'aisselle (niveaux I et II, parfois III en cas d'atteinte étendue). Il est aujourd'hui réservé à des situations plus précises qu'auparavant.

Quand un curage axillaire est-il indiqué ?

  • Atteinte ganglionnaire prouvée avant l'intervention (par cytoponction ou biopsie d'un ganglion suspect identifié à l'imagerie)

  • Échec de l'identification du ganglion sentinelle

  • Persistance d'une atteinte ganglionnaire après chimiothérapie néoadjuvante, dans certains contextes

  • Certaines situations particulières définies en concertation pluridisciplinaire

En pratique

Le curage axillaire se fait par une incision plus large dans le pli de l'aisselle (6 à 8 cm), ou en prolongement d'une incision de tumorectomie ou de mastectomie. Il nécessite la préservation soigneuse de plusieurs structures importantes :

  • la veine axillaire (vascularisation du membre supérieur)

  • le nerf thoracique long (innervation d'un muscle de la paroi thoracique)

  • le pédicule thoraco-dorsal (à préserver notamment en vue d'une éventuelle reconstruction par lambeau de grand dorsal)

  • les nerfs sensitifs de la face interne du bras

L'intervention nécessite l'installation d'un drain aspiratif pendant quelques jours, et une mobilisation précoce du bras dès le lendemain pour limiter le risque de raideur de l'épaule.

Une évolution majeure : la désescalade chirurgicale axillaire

Plusieurs essais cliniques internationaux récents ont profondément modifié la prise en charge axillaire en démontrant que, dans certaines situations, un curage axillaire complet peut être évité même en cas d'atteinte ganglionnaire, sans compromettre les chances de guérison ni la survie.

Les principaux apports de ces études :

  • en cas de chirurgie conservatrice du sein suivie de radiothérapie, lorsqu'un ou deux ganglions sentinelles sont atteints sans extension massive, le curage axillaire complet peut souvent être omis au profit de la radiothérapie ganglionnaire (essais Z0011, AMAROS, SENOMAC)

  • en cas de micrométastases ou cellules tumorales isolées dans le ganglion sentinelle, le curage n'est plus indiqué (essai ICARO)

  • chez certaines patientes à faible risque (petite tumeur, profil biologique favorable, femme ménopausée), même la biopsie du ganglion sentinelle peut être omise dans des indications strictement définies (essais SOUND, INSEMA)

  • après chimiothérapie néoadjuvante ayant fait disparaître une atteinte ganglionnaire initialement prouvée, des techniques de désescalade ciblées sont possibles (technique du targeted axillary dissection)

Le choix de la stratégie axillaire la plus adaptée est défini en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), en tenant compte de l'ensemble des caractéristiques du cancer, des résultats du bilan d'imagerie et anatomopathologique, et de la stratégie thérapeutique globale.

Les suites opératoires

Les suites diffèrent selon la nature du geste réalisé.

Après biopsie du ganglion sentinelle

  • intervention en général ambulatoire ou avec hospitalisation courte

  • douleurs habituellement modérées, contrôlées par des antalgiques simples

  • mobilisation immédiate du bras, sans limitation particulière

  • reprise des activités quotidiennes en quelques jours

  • reprise du sport progressive en deux à quatre semaines

Après curage axillaire

  • hospitalisation de deux à quatre jours en général, selon le débit du drain

  • drain axillaire maintenu jusqu'à ce que le débit soit suffisamment faible (en général entre trois et sept jours, parfois plus)

  • kinésithérapie précoce dès le lendemain de l'intervention, pour préserver la mobilité de l'épaule

  • reprise progressive des activités sur quatre à six semaines

  • précautions de prévention du lymphœdème (voir ci-dessous)

Le lymphœdème : un risque à connaître et à prévenir

Le lymphœdème du membre supérieur est la complication la plus redoutée des gestes axillaires. Il correspond à une accumulation de lymphe dans les tissus du bras, secondaire à l'altération du système lymphatique par la chirurgie axillaire et/ou la radiothérapie.

La probabilité de survenue d'un lymphœdème dépend très directement de la nature du geste réalisé :

  • absence de geste axillaire (situations rares, certains carcinomes in situ) — risque très faible, inférieur à 1 %

  • biopsie du ganglion sentinelle seule — risque faible, autour de 5 %

  • curage axillaire — risque élevé, entre 20 et 50 % selon les études, majoré par l'association à une radiothérapie axillaire

C'est pourquoi la désescalade chirurgicale axillaire des dernières années a un impact direct sur la qualité de vie des patientes, en réduisant le nombre de curages au strict nécessaire.

Prévention et prise en charge

  • information détaillée dès la consultation préopératoire

  • mesures préventives (éviter les prises de tension, perfusions, plaies du côté opéré)

  • dépistage précoce par mesures circonférentielles régulières du bras

  • kinésithérapie spécialisée (drainage lymphatique manuel) dès les premiers signes

  • manchon de contention en prévention ou en traitement

  • chirurgie lymphatique reconstructrice (anastomoses lympho-veineuses, transferts ganglionnaires) dans les formes établies, en cas d'échec du traitement conservateur

Cette prise en charge spécifique fait l'objet d'une section dédiée du site, en lien avec le programme de chirurgie lymphatique en développement au sein des Hospices Civils de Lyon.

Risques et complications

Outre le lymphœdème, les gestes axillaires peuvent entraîner d'autres complications, dont la fréquence dépend essentiellement de l'étendue du geste.

Après biopsie du ganglion sentinelle (risques globalement faibles) :

  • ecchymose ou hématome axillaire

  • sérome (collection liquidienne, en général résorbée spontanément)

  • douleurs ou paresthésies transitoires de la face interne du bras

  • petit risque de réaction allergique au traceur coloré

Après curage axillaire (risques plus marqués) :

  • lymphœdème du membre supérieur (voir ci-dessus)

  • paresthésies de la face interne du bras et de l'aisselle (modifications de sensibilité par atteinte des nerfs sensitifs traversant la zone) — fréquentes, le plus souvent transitoires mais parfois persistantes

  • sérome ou lymphorrhée prolongés, pouvant nécessiter des ponctions évacuatrices

  • limitation transitoire de la mobilité de l'épaule, prévenue par la kinésithérapie précoce

  • cordon de Mondor axillaire (cordon fibreux palpable et douloureux dans l'aisselle, transitoire)

  • exceptionnellement, plaie de la veine axillaire ou atteinte du nerf thoracique long

Une information détaillée est délivrée en consultation et reprise dans le consentement écrit.

Suivi

Le suivi après un geste axillaire s'inscrit dans le suivi global du cancer du sein :

  • consultation post-opératoire à trois à six semaines

  • consultations de suivi régulières en coordination avec l'équipe oncologique

  • surveillance du membre supérieur (mesures circonférentielles) à chaque consultation, en cas de curage ou de radiothérapie axillaire

  • adressage rapide à un kinésithérapeute lymphologue dès l'apparition de signes précoces de lymphœdème